

[b]1. Nom de lâĂtat / Organisation / Association :[/b] [A remplir]
[b]2. Pays ou territoire concerné :[/b] [A remplir]
[b]3. Nom et fonction du/de la représentant(e) :[/b] [A remplir]
[b]4. Objet de la demande de collaboration :[/b]
[b]Partenariat institutionnel
Projet commun
Soutien public / déclaration commune
ĂvĂ©nement ou campagne
Autre (à préciser) [/b]: [A remplir]
[b]5. Description détaillée du projet ou de la coopération envisagée :[/b] [A remplir]
[b]6. ConfirmĂ© vous respecter les valeurs et les principes que dĂ©fendent COLLECTIF ĂGALITĂ+ ?[/b]
[A remplir]
[b]Signature :[/b] [A remplir]